Influencia de la asistencia a las guarderías sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en niños menores de dos años
Autores:
del Castillo Aguas Ga, Gallego Iborra Ab, Ledesma Albarrán JMc, Gutiérrez Olid Md, Moreno Muñoz Ge, Sánchez Tallón Rf, Gorrotxategi Gorrotxategi PJg, Pérez González Oh
aPediatra. CS Carihuela. Torremolinos, Málaga. España.
bPediatra. CS Trinidad. Málaga. España.
cPediatra. CS Delicias. Málaga. España.
dPediatra. CS Delicias. Málaga. España.
ePediatra. CS Puerto de la Torre. Málaga. España.
fServicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Virgen de las Nieves. Granada. España.
gPediatra. CS Ermua. Bizkaia. España.
hEstadística. Fundación IMABIS. Málaga. España.
Correspondencia: G del Castillo. Correo electrónico: gdelcas@teleline.es
Referencia para citar este artículo:
del Castillo Aguas G, Gallego Iborra A, Ledesma Albarrán JM, Gutiérrez Olid M, Moreno Muñoz G, Sánchez Tallón R y cols. Influencia de la asistencia a las guarderías sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en niños menores de dos años. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11:695-708.
Publicado en Internet: 31/12/2009
Resumen:
Objetivo: evaluar la influencia de la asistencia a la guardería sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en los niños menores de dos años.
Material y métodos: diseño: estudio longitudinal prospectivo. Centros participantes: centros de Atención Primaria, coordinados por el Grupo de Investigación de la Asociación Española de Pediatría de Atención de Primaria (AEPap). Sujetos: niños menores de 2 años que acuden a las consultas de pediatría de los centros de salud participantes. Muestra: niños nacidos entre el 1 de abril y el 30 de octubre de 2009 que cumplan los criterios de inclusión. Variables: la variable independiente será asistencia o no a la guardería. Como variables dependientes se analizarán el número y el tipo de infecciones, los tratamientos recibidos y la asistencia a centros sanitarios. Se recogerán variables de caracterización familiares y personales que pudieran actuar como factores de confusión. Recogida de datos: entrevistas realizadas en la primera visita y a los 6, 12, 18 y 24 meses de edad. Análisis estadístico: para analizar las diferencias entre el número de infecciones dependiendo de la edad del niño al entrar en la guardería se realizará un test de Anova. Para comparar el consumo de antibióticos y de broncodilatadores, así como la utilización de recursos sanitarios entre los niños que acuden a la guardería y aquellos que no lo hacen se aplicará el test de la t de Student o el test U de Mann-Whitney. Se realizará un análisis multivariante de regresión lineal paso a paso para identificar factores personales y familiares que pueden considerarse como variables predictoras del número de infecciones, controlando los posibles factores de confusión e interacciones.
Palabras clave: Morbilidad, Guardería, Recursos sanitarios.
Conflicto de Intereses:
Los autores declaran no presentar conflicto de intereses en relación con este manuscrito y el proyecto de investigación.
La estructura actual de la sociedad española, con la incorporación de la mujer al mundo laboral, el aumento de familias monoparentales y la carga económica que supone contratar a un cuidador, favorece la asistencia de los niños a escuelas infantiles a edades cada vez más tempranas.
Según las últimas encuestas de población1,en nuestro país, el 20,7% de la población activa declara utilizar servicios especializados para el cuidado de sus hijos, con grandes variaciones entre comunidades autónomas, desde un 13% en Extremadura hasta un 28,9% en Madrid.
La guardería se convierte, por tanto, en demanda y necesidad social, y no está exenta de influir sobre la salud del niño2. Con frecuencia, las familias consultan al pediatra y le piden asesoramiento sobre el cuidado más idóneo para sus hijos: el uso de un centro especializado (guardería) en contraposición, en los casos que sea posible, a otras posibilidades (abuelo, otro familiar o cuidador contratado).
La guardería supone un paso importante en la socialización del niño, así como el primer contacto masivo con agentes infecciosos. La socialización precoz podría mejorar el desarrollo conductual y lingüístico de ciertos niños3. Sin embargo, en el otro lado de la balanza está el aumento de la morbilidad infecciosa4.
La asistencia a centros de cuidado infantil es un factor de riesgo por sí solo para el padecimiento de infecciones del tracto respiratorio superior5 e inferior6-8, así como de otitis media aguda9, infecciones gastrointestinales y otras infecciones10,11.
Un mayor número de procesos agudos lleva implícito un mayor consumo de recursos sanitarios y de medicamentos4,12,13. Thrane y cols.14 demostraron que el riesgo de recibir tratamiento antibiótico se duplica durante los tres primeros meses de asistencia a la guardería.
La mayoría de los estudios encontrados están realizados en otros países con sistemas educativos diferentes al nuestro. No obstante, aunque con proporciones diferentes, se mantiene el aumento de riesgo infeccioso en los escasos estudios efectuados en nuestro país15-17.
La aparición de estos cuadros infecciosos, independientemente del tipo de centro asistencial, va ligada a una serie de factores, como son: las medidas higiénicas del local y de los cuidadores, el número de niños por cuidador y sala, así como factores que dependen del propio niño. No parecen influir el sexo, la raza ni el número de horas de asistencia18.
Entre los factores dependientes del niño, la atopia adquiere un papel relevante6,8, de forma que la incidencia de infecciones respiratorias entre los niños que asisten a la guardería sería mayor en el grupo con historia familiar o personal de atopia. Aun así, cabe destacar el posible efecto beneficioso de la estimulación precoz del sistema inmunitario, que protege frente a futuras atopias19-21.
Pero de entre los distintos elementos influyentes, el más importante, sin duda, es la edad de entrada a la guardería5,22,23. La incidencia de cuadros infecciosos durante el primer año de vida es máxima. Algunos autores7,24 demostraron que la asistencia a la guardería en los dos primeros años de vida no disminuye la incidencia de infecciones en el tercer año.
Estamos, por tanto, ante una realidad25,26 que influye de forma decisiva en la salud diaria de los niños, en el gasto sanitario, en la aparición de resistencias antibióticas y, por ende, en las decisiones que el pediatra ha de tomar diariamente. Los estudios en nuestro ámbito son escasos, por lo que parece pertinente realizar un estudio prospectivo multicéntrico analizando diversas variables de respuesta.
El objetivo del presente estudio será analizar cómo influyen las guarderías en la aparición de infecciones, en el consumo de fármacos y en la demanda de servicios médicos.
El objetivo principal es analizar si la asistencia a la guardería en nuestro medio es un factor de riesgo de aumento de la morbilidad y el consumo de recursos en niños menores de dos años.
Estudio longitudinal prospectivo de dos cohortes de niños de cero a dos años, que se diferencian exclusivamente por la asistencia o no a la guardería (factor de exposición).
Ámbito: consultas de pediatría de centros de salud (CS) coordinados por el Grupo de Investigación de la AEPap.
Participantes: nueve pediatras de CS del País Vasco y 15 pediatras de Andalucía (ámbito rural y urbano). Total: 24 pediatras.
Población diana o de referencia: niños de cero a dos años que acuden a la consulta del pediatra de Atención Primaria (AP) de los centros colaboradores, nacidos entre el 1 de abril y el 31 de octubre de 2009, que cumplen los criterios de inclusión.
Criterios de inclusión: niños de cero a dos años que acuden a consulta cuyas familias consientan su inclusión en el estudio tras una información completa.
Criterios de exclusión: niños que presenten patología respiratoria grave –displasia broncopulmonar o fibrosis quística–, patología cardíaca grave que precise tratamiento quirúrgico o inmunodeficiencias graves.
Tamaño de la muestra: se ha calculado que la cantidad de casos que han de seleccionarse es de 1.025, considerando la incidencia de la neumonía (4%) como la más importante de las infecciones que se van a estudiar, para un error muestral del 1,2% y un intervalo de confianza del 95%. La muestra se ampliará en un 10%, hasta completar un total de 1.128 casos, para mitigar la reducción del tamaño de muestra que puede ser ocasionado por diversos motivos (pérdida del seguimiento, retirada voluntaria en la participación del estudio, etc.).
1. Variable independiente: asistencia a guardería: sí o no (cualitativa dicotómica). Esta variable define las dos cohortes.
2. Definición y medida de las variables de respuesta:
3. Edad de entrada a la guardería medida en meses. Se estratificarán los niños según la edad de entrada en: menores de seis meses, entre 6 y 12 meses y entre 12 y 24 meses.
4. Variables de caracterización:
Los datos se obtendrán de la historia clínica informatizada y de las entrevistas programadas a los padres. Las variables de caracterización se recogerán en la primera visita y las variables de respuesta a los 6, 12, 18 y 24 meses de edad.
Entrada y gestión informática de los datos recogidos de la historia clínica informatizada: se realizará una base de datos en formato electrónico, y el análisis estadístico se llevará a cabo mediante el programa estadístico EPIDAT®.
Se realizará un análisis descriptivo de las variables con estimación puntual e intervalo de confianza del 95%; se tratarán las variables continuas como medias, la desviación estándar o las medianas según la distribución de la variable. Las variables categóricas se presentarán en frecuencias y porcentajes.
Para analizar las diferencias entre el número de infecciones según la edad del niño al entrar en la guardería se realizará un test de Anova, siempre que se satisfagan las condiciones de normalidad y homocedasticidad. En caso contrario se aplicarán los correspondientes test no paramétricos. Se actuará de la misma manera para estudiar las diferencias con las variables: tipo de infección, consumo de antibióticos y de broncodilatadores y utilización de recursos sanitarios.
Para comparar el consumo de antibióticos y de broncodilatadores, así como la utilización de recursos sanitarios entre los niños preescolares que acuden a la guardería y aquellos que no lo hacen, se aplicará el test de la T de Student siempre que se satisfaga la condición de normalidad. En caso contrario se aplicará el correspondiente test no paramétrico.
Se realizará un análisis multivariante de regresión lineal paso a paso para identificar aquellos factores personales y familiares que se pueden considerar como variables predictoras del número de infecciones controlando los posibles factores de confusión e interacciones.
Se trabajará con un nivel de confianza del 95% y se considerarán, pues, los valores de p inferiores a 0,05 como estadísticamente significativos.
Se utilizará el modelo normalizado de consentimiento informado aprobado por la Comisión de Ética en el caso de que el distrito/área correspondiente tenga un formato especial, junto con un documento independiente que facilite al paciente toda la información necesaria sobre el estudio (incluido el objetivo del estudio y los beneficios esperados).
El consentimiento informado a los padres incluirá una afirmación explícita de acatamiento y cumplimiento de la normativa legal y los aspectos éticos. En las hojas de recogida de datos (encuestas) y en las bases de datos que se generen a partir de ellas, en cumplimiento de la Ley 15/1999 de Protección de Datos, se separarán los datos personales (nombre, números de identificación, etc.) de los datos clínicos. El investigador principal es el responsable de su custodia.
Al provenir de la realidad de nuestro medio, los resultados pueden ayudar a dar un asesoramiento correcto a los padres sobre el cuidado idóneo de sus hijos, con argumentos de base científica, incluyendo recomendaciones en el Programa de Salud Infantil.
El estudio sobre el consumo de recursos sanitarios podría orientar acerca del adecuado empleo de las ayudas sociales en el caso de que las guarderías realmente influyeran sobre ellos.
La prevalencia o no de determinadas infecciones podría ayudar a replantear las políticas autonómicas hacia la homogenización de los calendarios vacunales.
A continuación se exponen los criterios correspondientes a los procesos patológicos considerados en este trabajo siguiendo el Tratado de Pediatría Nelson.
N.º AN o N.º de afiliación a la Seguridad Social. Nombre. Código.
En las hojas de recogida de datos (encuestas) y en las bases de datos que se generen a partir de éstas, en cumplimiento de la Ley 15/1999 de Protección de Datos, se separarán los datos personales (nombre, número de la Seguridad Social, etc.) de los datos clínicos. El investigador principal es el responsable de su custodia.
Se está realizando un proyecto de investigación titulado Influencia de la asistencia a guarderías sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en niños entre cero y dos años de edad.
Se va a estudiar a niños que asisten a la guardería y a niños que no lo hacen para comparar el número de infecciones que presentan.
Se van a recoger datos sobre su hijo y las enfermedades que presenta durante los dos primeros años de vida.
En ningún caso se realizarán pruebas complementarias ni se recomendarán tratamientos no indicados para la enfermedad que presente su hijo.
La participación de su hijo es voluntaria y podrá retirarlo del estudio cuando lo crea oportuno.
En todo momento los datos personales de su hijo se tratarán de forma confidencial siguiendo la normativa legal vigente en España (Ley 15/99 de Protección de Datos de carácter personal).
Esperamos que esta iniciativa sea de su interés y podamos contar así con su apoyo y colaboración.
Si precisa más información, por favor, pregunte a su médico.
Nombre del padre/madre: … Doy mi conformidad para que mi hijo (nombre) participe en dicho estudio.
Firma del padre/madre. Firma del médico.