Patologías respiratorias relacionadas con el ejercicio físico

Resumen

La práctica regular de ejercicio físico es fundamental para la salud infantil, aunque puede inducir síntomas respiratorios que limitan la actividad, especialmente en escolares y adolescentes. Entre las patologías más frecuentes destacan el broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE) y la obstrucción laríngea inducible por ejercicio (OLIE).

El BIE afecta hasta al 20% de la población general y al 90% de los pacientes con asma, con mayor prevalencia en atletas y adolescentes. Se caracteriza por disnea, tos y opresión torácica tras el ejercicio, siendo clave su diagnóstico mediante espirometría con prueba de esfuerzo y la respuesta a broncodilatadores. Su tratamiento se basa en medidas preventivas (calentamiento, mascarillas, educación en asma) y en la administración de beta-agonistas de acción corta antes del ejercicio, con escalada terapéutica en casos refractarios.

La OLIE, cada vez más reconocida, se presenta típicamente con estridor inspiratorio durante el esfuerzo, predominando en adolescentes y mujeres jóvenes. Su diagnóstico requiere laringoscopia continua durante el ejercicio, que permite localizar el nivel de obstrucción y, en muchos casos, constituye también una herramienta terapéutica. El manejo se centra en estrategias no farmacológicas, como la logopedia y el apoyo psicológico, aunque en casos seleccionados pueden emplearse tratamientos farmacológicos, terapia antirreflujo o, excepcionalmente, cirugía.

El protocolo propuesto por el Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap ofrece un algoritmo diagnóstico-terapéutico que facilita el abordaje en Atención Primaria, permitiendo diferenciar ambas entidades y garantizar una intervención adecuada para favorecer la continuidad de la actividad física (Figura 1).

^*Puede ser útil en consulta solicitar a la familia que si están presentes durante los episodios aporten vídeos para valorar la sintomatología. BIE: broncoespasmo inducido por ejercicio; FEV1: primer segundo de la espiración forzada; OLIE: obstrucción laríngea inducible por ejercicio; SABA: betaagonista de acción corta.

 

Figura 1. Algoritmo de manejo en la consulta de Atención Primaria

Palabras clave

● Asma ● Broncoespasmo inducido por ejercicio ● Obstrucción laríngea inducible por ejercicio

INTRODUCCIÓN

La actividad física diaria y el deporte son esenciales para mantener una vida sana, siendo una recomendación universal y cada vez más extendida en el día a día de la consulta del Pediatra de Atención Primaria (AP). Sin embargo, los síntomas respiratorios inducidos por la actividad física afectan con frecuencia a los niños en edad escolar y adolescentes, teniendo en ocasiones como resultado el cese de la actividad. La patología que con más frecuencia produce síntomas respiratorios en relación con la actividad física es el broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE), pero no es la única entidad a tener en cuenta. Particularmente, para pacientes que no tienen manifestaciones de asma, tienen una espirometría inicial normal y no obtienen ningún beneficio del tratamiento previo al ejercicio con broncodilatadores, debemos plantear otras posibles entidades en el diagnóstico diferencial, como la obstrucción laríngea inducible por ejercicio (OLIE), la laringomalacia, la anafilaxia inducida por el ejercicio, la enfermedad pulmonar intersticial, el mal acondicionamiento cardiovascular debido a la falta de entrenamiento o la tos crónica inespecífica.

BRONCOESPASMO INDUCIDO POR EJERCICIO

La prevalencia estimada del BIE varía entre el 5 y el 20% de la población general y hasta el 90% de los pacientes con asma. Los deportes de alto riesgo son los que incluyen episodios largos de ejercicio de más de 5 a 8 minutos en ciertos ambientes, como el aire frío y seco o piscinas cloradas.

Clínica

Los pacientes con BIE suelen tener una broncodilatación inicial durante los primeros minutos de ejercicio, seguida de una broncoconstricción, que habitualmente comienza unos minutos después de finalizado el ejercicio, alcanzando su punto máximo a los 10 y 15 minutos, y resolviéndose en torno a los 60 minutos. Los síntomas típicos son dificultad para respirar, opresión en el tórax y tos.

Diagnóstico

Se basa en la combinación de síntomas clínicos compatibles y la demostración de limitación reversible del flujo de aire en respuesta al ejercicio mediante una prueba de esfuerzo con espirometrías pre y postejercicio. En pacientes con asma diagnosticada y síntomas típicos después del ejercicio, es posible que no se necesite una prueba de esfuerzo a menos que los síntomas no se resuelvan o no se controlen con el tratamiento previo con beta agonistas inhalados de acción corta.

La prueba de broncoprovocación inducida por ejercicio puede realizarse mediante carrera libre, bicicleta ergométrica o tapiz rodante, según la disponibilidad de equipo en el centro. El ejercicio debe durar de 6 a 8 minutos (hasta 6 minutos en menores de 12 años) y debe tener un inicio y una finalización rápidos. Para la monitorización de la intensidad del ejercicio en niños puede utilizarse la frecuencia cardiaca, manteniendo una frecuencia cardiaca entre 80-90% de la máxima teórica (220-edad en años) durante los 4 o 6 últimos minutos.

Antes del inicio de la prueba será necesario realizar una espirometría basal y al finalizar varias espirometrías seriadas a los 0-2 minutos, a los 5, 10, 15 y opcionalmente a los 20 y 30 minutos. Se considera que la prueba es positiva cuando el descenso del volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1) disminuye más del 12% (>10% en adolescentes y adultos).

Tratamiento

• No farmacológico: la educación sobre el autocontrol del asma es esencial (asesoramiento sobre medidas medioambientales, técnica de uso de inhaladores y uso de un plan de acción escrito), las mascarillas pueden ayudar a reducir los efectos de la exposición al aire frío o la inhalación de partículas contaminantes del aire; y un calentamiento previo al ejercicio.
• Farmacológico:
  • Betaagonista de acción corta (SABA): 1-2 inhalaciones de salbutamol en un inhalador de dosis medida (MDI) con cámara espaciadora o bien 1 inhalación de terbutalina en polvo seco (DPI) si es mayor y conoce la técnica, normalmente 15 minutos antes del ejercicio. Es la terapia más eficaz para el alivio rápido de la BIE.
  • Una alternativa en niños mayores, y si conoce la técnica, es utilizar una combinación de budesónida y formoterol 160 µg/4,5 µg), en polvo seco (DPI), 1 inhalación de 5 a 20 minutos antes del ejercicio.
  • Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) son una alternativa en aquellos pacientes con intolerancia a los SABA o en niños pequeños que tienden a hacer ejercicio de manera intermitente durante el día.

Cuando los SABA se usan de manera regular o el BIE es refractario a la premedicación, la causa suele ser un control deficiente del asma, por lo que habría que plantear un tratamiento controlador diario.

OBSTRUCCIÓN LARÍNGEA INDUCIBLE POR EL EJERCICIO

La obstrucción laríngea inducible (OLI), previamente denominada disfunción de cuerdas vocales (DCV), se refiere a un cierre laríngeo inadecuado o “paradójico” sin una causa estructural o neurológica aparente. Esta obstrucción laríngea inducible puede producirse por ejercicio (OLIE), pero también por otros factores, como el aire frío, reflujo gastroesofágico, humo, polvo u olores. Es una afección común entre adolescentes y atletas adultos jóvenes, con una prevalencia del 5-8%.

Clínica

El síntoma principal de la OLIE es el estridor inspiratorio acompañado de dificultad respiratoria que se produce durante el ejercicio, siendo máximo durante el ejercicio físico extenuante, en contraste con la BIE (Tabla 1).

Tabla 1. Patologías respiratorias relacionadas con el ejercicio físico. Resumen de las diferencias entre las dos patologías respiratorias desencadenadas por el ejercicio más prevalentes
	BIE	OLIE
Epidemiología	5-20% población general 90% pacientes asmáticos Mayor prevalencia en atletas, escolares, adolescentes y sexo femenino	5-8% Adolescentes y adultos jóvenes Mayor prevalencia sexo femenino
Clínica	Broncodilatación inicial seguida de una broncoconstricción Síntomas al finalizar el ejercicio, alcanzando su punto máximo a los 10 y 15 minutos y resolviéndose en torno a los 60 minutos	Estridor inspiratorio Durante el ejercicio Máximo durante el ejercicio físico extenuante
Diagnóstico	Espirometría con prueba de esfuerzo	Laringoscopia continua durante el ejercicio
Tratamiento	Calentamiento previo al ejercicio. Educación en asma SABA 15 min previo al ejercicio Tratamiento controlador del asma en casos refractarios o muy sintomáticos	Verificación videograbada de la obstrucción laríngea Logopedia-fisioterapia-apoyo psicológico Terapia antirreflujo Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio) Quirúrgico*
*Supraglotoplastia, en casos refractarios y graves y únicamente de localización supraglótica. BIE: broncoespasmo inducido por ejercicio; OLIE: obstrucción laríngea inducible por ejercicio; SABA: betaagonista de acción corta.

Diagnóstico

Se debe demostrar la obstrucción laríngea a nivel glótico o supraglótico durante la realización de ejercicio físico mediante una laringoscopia continua durante el mismo (Figura 2).

Figura 2. Laringoscopia continua durante el ejercicio para diagnóstico de obstrucción laríngea inducible por ejercicio
Procedimiento: Primero se coloca el fibrolaringoscopio por vía nasal hasta visualizar cuerdas vocales. Se coloca casco donde se fija el laringoscopio. Se podría fijar directamente a la fosa nasal con esparadrapo. Realización de prueba de esfuerzo sobre cinta con visualización directa de la laringe. La prueba nos debe dar la siguiente información: La ubicación de la obstrucción, es decir, supraglótica (las regiones aritenoides, epiglotis o cuerdas vocales falsas), glótica (las cuerdas vocales verdaderas) o tanto supraglótica como glótica. La fase del ciclo respiratorio durante la cual está presente la obstrucción, es decir, inspiratoria, espiratoria o tanto inspiratoria como espiratoria. Tiempo en la aparición de la clínica y si existe la obstrucción. La resolución de la obstrucción visible laringoscópicamente después del cese de la exposición al inductor (si la obstrucción se vuelve visible durante la exposición), es decir, resolución rápida en 5 min o resolución lenta en más de 5 min.

Tratamiento

• No farmacológico:
  • La verificación videograbada de la obstrucción laríngea puede ser valiosa, no solo como herramienta de diagnóstico, sino también como medida terapéutica, ya que la simple observación de su propia laringe disfuncional es de ayuda en la mayoría de los pacientes.
  • Logopedia/fisioterapia/apoyo psicológico: cualquier método que centre la atención fuera de la laringe (respiración nasal o respiración diafragmática) puede tener un efecto al distraer la atención de los problemas respiratorios y reorientar la atención hacia una tarea específica.
• Farmacológico: la terapia antirreflujo y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio) pueden reducir los síntomas en la OLIE, pero existen controversias y se necesitan más ensayos controlados aleatorizados realizados adecuadamente.
• Quirúrgico: supraglotoplastia en casos de OLIE grave y problemas respiratorios clínicamente significativos; es un tratamiento exclusivo para la de localización supraglótica.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado.

ABREVIATURAS

AP: Atención Primaria · ARLT: antagonistas de los receptores de leucotrienos · BIE: broncoespasmo inducido por ejercicio · DCV: disfunción de cuerdas vocales · DPI: inhalador de polvo seco, del inglés Dry Powder Inhalers · FEV1: primer segundo de la espiración forzada · MDI: inhalador de dosis medida · OLI: obstrucción laríngea inducible · OLIE: obstrucción laríngea inducible por ejercicio · SABA: betaagonista de acción corta.

Comentarios

Este artículo aún no tiene comentarios.