Abordaje de la sospecha de infección urinaria. ¿Cuál es la práctica clínica en nuestro medio?

INTRODUCCIÓN

La infección urinaria (IU) se define como el crecimiento de microorganismos en el tracto urinario asociado a sintomatología clínica compatible¹. Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en Pediatría. Alrededor del 1,7% de niños y 8,4% de niñas presentarán al menos un episodio en los primeros 7 años de vida², si bien su frecuencia varía en la literatura según la edad, el sexo, la etnia, la clínica (febril y no febril) y los criterios diagnósticos considerados^1-5. En varones es más frecuente en los primeros 3-6 meses de vida, y en mujeres, el 80% se producen a partir del año de vida. En los menores de 2 meses con fiebre sin foco (FSF) el riesgo de IU varía entre el 2 y el 20%, y en edad escolar con fiebre o síntomas miccionales puede llegar al 8%¹.

Es frecuente su recurrencia, sobre todo en los 3-6 meses siguientes al primer episodio. En los primeros 12 meses de vida, el 18% de los varones y el 26% de las mujeres tienen recurrencias. Después, son poco frecuentes en los varones y pueden seguir produciéndose hasta en el 40-60% de las niñas⁵.

Son factores de riesgo para desarrollar IU: anomalías congénitas del riñón y/o del tracto urinario, situaciones que favorecen el enlentecimiento del flujo, reflujo vesicoureteral, fimosis en lactantes varones y sinequias en niñas, disfunción miccional y estreñimiento, vejiga neurógena, instrumentación de la vía urinaria, nefrourolitiasis y actividad sexual en mujeres adolescentes.

Su diagnóstico implica la prescripción de antibióticos, frecuentemente empíricos, y habitualmente de amplio espectro, tanto para tratar el episodio como para prevenir recurrencias, cuando está indicado. Del mismo puede derivarse la realización de estudios de imagen, ya que la IU y sus recurrencias son más frecuentes en presencia de malformaciones de la vía urinaria. En la IU febril, un 60% de los casos pueden presentar afectación renal aguda y un 10-15% tiene riesgo de desarrollar cicatrices¹.

Aunque el manejo diagnóstico y terapéutico de la IU presenta gran variabilidad⁶, existen conceptos bien establecidos que deberían aplicarse en la práctica clínica. No conocemos estudios recientes sobre la atención a la sospecha de IU (SIU) en España. El objetivo de este trabajo es describir la práctica asistencial real en estos procesos y detectar áreas de mejora.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, prospectivo y multicéntrico a nivel nacional, realizado desde las consultas de Pediatría de Atención Primaria (PAP) entre octubre de 2019 y diciembre de 2020. La participación de los colaboradores se logró mediante una invitación enviada a los miembros de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y a la lista PEDIAP (de RedIRIS), que, en ese momento, contaban con 4009 socios y 1020 miembros, respectivamente.

Participaron 206 colaboradores de 16 comunidades autónomas (CC. AA.), con mayor representación de Madrid y Castilla y León, (34,8% y 20,5% de los episodios reportados, respectivamente), seguidas de Galicia (10,6%) y Andalucía (6,6%). No hubo colaboradores de Murcia, Ceuta ni Melilla. Todos los participantes ejercían en el sistema público, y el 73,2%, en entornos urbanos. El número medio de pacientes asignado a cada colaborador era de 1038 pacientes (mediana 1007), atendiendo en conjunto a 213 799 pacientes.

Criterios de inclusión: la población de estudio fueron niños de 0 a 15 años, pertenecientes al cupo de cada colaborador, atendidos en algún momento del proceso diagnóstico, terapéutico o evolutivo en consultas de PAP en los que durante el periodo de estudio se sospechara existencia de IU (SIU) de vías altas o bajas (febriles y afebriles), independientemente del ámbito asistencial donde se hubiera producido la atención inicial.

Criterios de exclusión: episodios de pacientes ajenos al cupo del colaborador, sin posibilidad de seguimiento o sin consentimiento informado (CI).

El tamaño muestral estimado, 114 pacientes, se calculó asumiendo una prevalencia de IU del 8%, nivel de confianza del 95% y margen de error máximo del 5%. El tamaño de la muestra final objetivo se fijó en 135 pacientes, previendo una tasa de pérdidas o exclusiones.

El registro de datos se llevó a cabo de manera anonimizada a través de un formulario de Google.

Se analizaron variables basales: edad, sexo, fiebre (temperatura axilar >38 °C), factores de riesgo, toma de antibióticos en el mes previo, profilaxis antibiótica; variables analíticas: síntomas, pruebas complementarias realizadas, parámetros de urianálisis; y variables de resultados: tratamiento (fármaco, demora en inicio y duración), pruebas de imagen y evolución. Los factores de riesgo incluidos fueron: reflujo vesicoureteral, nefropatía, malformación renal, sondaje vesical, disfunción vesical, estreñimiento, fimosis, sinequias vulvares, IU previa e hipercalciuria.

Al finalizar el proceso diagnóstico el profesional que incluyó el caso debía registrarlo, exclusivamente según su criterio y conocimientos, como IU confirmada (IUC) o sospecha de IU no confirmada (IUNC).

Análisis estadístico: se utilizó el programa JASP v.0.95.4. Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar (DE). Las variables cualitativas, como frecuencias absolutas y porcentajes. La normalidad de las distribuciones se contrastó mediante la prueba de Shapiro-Wilk. La comparación de variables categóricas se hizo mediante la prueba exacta de Fisher; en aquellos casos donde las frecuencias esperadas permitieron una aproximación asintótica suficiente, se empleó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson. Para la comparación de variables cuantitativas entre dos grupos independientes, y ante la ausencia de una distribución normal de los datos, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Se consideró una significación estadística para valores de p <0,05.

Aspectos éticos: el estudio, de acuerdo con los postulados de la Declaración de Helsinki, recibió la aprobación del Comité de Ética del Hospital de Fuenlabrada, Madrid (APR 19/03). La inclusión de pacientes se llevó a cabo mediante la obtención del CI de los padres/tutores y de los pacientes mayores de 12 años.

RESULTADOS

Se obtuvieron 1506 registros, 1402 válidos. Al finalizar el proceso diagnóstico, 763 episodios fueron considerados por el colaborador como IUC y 639 como IUNC (Figura 1). La Tabla 1 muestra las características de los episodios.

Clínica

Los síntomas más frecuentemente registrados fueron: en menores de 2 años, fiebre, irritabilidad y anorexia (fiebre y pérdida de peso significativamente más frecuentes en el grupo de IUNC y diarrea en el grupo de IUC); en mayores de 2 años disuria, polaquiuria y dolor abdominal (poliuria y cambios en la orina significativamente más frecuentes en el grupo de IUNC). La Tabla 2 muestra los síntomas más frecuentemente registrados en los tres grupos y según la edad (menores y mayores de 2 años).

En los casos monosintomáticos de menores de 2 años, se registró fiebre, estancamiento ponderal, vómitos e irritabilidad en el 24%, 4%, 2,9% y 2%, respectivamente. En los mayores de 2 años, se produjo fiebre en el 1,6% e irritabilidad en un caso.

Diagnóstico

En el grupo total de sospechas, en 6 de los episodios el paciente no presentaba síntomas. Se realizó alguna prueba complementaria en 1385 (98,8%). Se realizó urocultivo (UC) en 1044 (74,5%) episodios de sospecha inicial de IU, en 661 (86,6%) de IUC y en 383 (59,9%) de IUNC. En 267 (19%) se realizó exclusivamente tira reactiva de orina (TRO).

En pacientes incontinentes por edad se obtuvo urocultivo por sondaje o punción suprapúbica (PSP) en 226 (43,6%).

En el grupo de 763 episodios considerados IU por el colaborador, el 0,6% carecían de datos clínicos y en el 1,2% solo constaban síntomas sin pruebas complementarias (PPCC). En 661 (86,6%), constaban datos clínicos y urocultivo, y en 66 (8,6%) constaba TRO, pero no sistemático ni urocultivo.

En el subgrupo de episodios en incontinentes considerados IU, en 152 (51,7%) se registró clínica y urocultivo obtenido exclusivamente por sondaje o PSP, mientras que en 71 (24,1%) el urocultivo se recogió exclusivamente mediante bolsa.

Otras PPCC realizadas figuran en la Tabla 3.

La Tabla 4 muestra los parámetros alterados en el urianálisis y el contaje en urocultivos en los episodios IUC.

Los resultados de la TRO y del sistemático fueron inmediatos en el 84% de 800, del sedimento antes de 48 horas en el 69,7% de 456. Los resultados del urocultivo (894) se obtuvieron en 24 horas en el 7,7%; en 48-72 horas en el 53,5%; y después de 72 horas en el 38,5%.

Tratamiento

Se inició un tratamiento empírico en el 66,7% de los episodios, 88,5% de IUC y 40,7% de IUNC. Los tratamientos más prescritos fueron cefalosporinas de tercera generación, fosfomicina trometamol, cefuroxima y amoxicilina clavulánico. Los datos de momento de inicio, duración del tratamiento y recogida previa de UC, en cada uno de los grupos figuran en la Tabla 5.

De los 256 tratamientos (empíricos y dirigidos) con fosfomicina, el 83,6% se prescribieron en pacientes ≤12 años. De los 191 episodios tratados con fosfomicina trometamol, en el 34% se pautaron 2 dosis.

Ningún tratamiento con nitrofurantoína se prescribió en varones.

En 135 casos (14,4%) se cambió el antibiótico inicial; en 73 (54%), tras recibir el antibiograma.

Evolución

En el 83,6% de las sospechas, el profesional consideró la curación del proceso tras finalizar el tratamiento (94% en el grupo IUC y 66,7% en el IUNC). En el 5,4% consideró que los síntomas persistieron (5,8% en IUC y 5,1% en IUNC). En el 4,6%, estimó que la clínica se resolvió espontáneamente, sin tratamiento (0,1% en IUC y 11,9% en IUNC).

Se solicitaron urocultivos de control en 255 de los 1402 casos totales (18,2%): en 4,8% del grupo IUNC y 29,4% del grupo IUC.

En 39 (2,8%) episodios de sospecha se registró profilaxis previa. Los fármacos utilizados figuran en la Tabla 1. Durante el estudio se inició en 28 episodios, todos en el grupo de IUC y con asociación significativa con episodios febriles. Los fármacos utilizados figuran en la Tabla 6.

Los pacientes febriles presentaron una tasa de realización significativamente mayor en comparación con los afebriles (χ² = 94,95; p <0,001). Una tendencia similar se objetivó en la indicación de DMSA ([χ² = 31,74; p <0,001] y de CUMS [χ² = 16,99; p = 0,017]).

Los datos de ingreso y derivación a consultas, evolución y resolución del proceso y petición de nuevas PPCC figuran en la Tabla 6.

DISCUSIÓN

Este estudio realizado desde consultas de Atención Primaria aporta datos sobre cómo se realiza en la práctica el abordaje diagnóstico y terapéutico de la sospecha de IU, detectándose puntos de mejora. Se inició inmediatamente después de la publicación del Documento de recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección del tracto urinario⁷. Posteriormente a él se publicó el protocolo AEP de infección de las vías urinarias en la infancia¹ y, más recientemente, la actualización de la Guía de Práctica Clínica⁵. Aunque se mantiene el debate en algunos aspectos de la atención a la IU^4-6, hay otros en los que las recomendaciones son unánimes^1,5,7-10 y, pese a ello, la literatura recoge una falta de seguimiento de las mismas y una importante variabilidad en la práctica^11-13. Para diagnosticar IU, y diferenciarla de bacteriuria asintomática, se requiere presencia de clínica, además de urocultivo positivo. En nuestra serie se registraron síntomas en prácticamente todos los episodios y la sospecha se estableció mayoritariamente, coincidiendo con la literatura¹⁴, ante la presencia de varios de ellos. Considerados de forma individual, ningún síntoma presentó una frecuencia relevante, salvo la fiebre en episodios en menores de 2 años. Por ello, es obligado descartar IU ante FSF en menores de 24 meses¹⁵.

El diagnóstico de IU requiere la identificación microbiológica de un uropatógeno en una muestra de orina obtenida antes del inicio del tratamiento antibiótico, mediante un método de recogida acorde con la edad y el grado de continencia del paciente: chorro medio en niños continentes y sondaje vesical o PSP en no continentes¹⁶. Pese a ello, es frecuente realizar diagnósticos y pautar tratamientos sin realizar un urocultivo o con muestras obtenidas mediante bolsa en pacientes incontinentes^11,12, técnica no recomendada por su elevada tasa de contaminación y falsos positivos^16-18. En nuestro estudio no se realizó un urocultivo en la cuarta parte de sospechas y en el 13,4% de los episodios se consideró IUC a pesar de la ausencia de urocultivo. Hubo un pequeño porcentaje de casos en los que el laboratorio de referencia informó el urocultivo como positivo, sin especificar contaje, a pesar de que según la literatura la cuantificación es indispensable para la interpretación y toma de decisiones adecuadas.

En el 16% de las sospechas se instauró un tratamiento empírico sin realizar previamente UC (26% de los que finalmente no son considerados IU). En la cuarta parte de los episodios en pacientes incontinentes por edad en los que se consideró confirmada la IU, el diagnóstico se basó en clínica y urocultivo obtenido exclusivamente por bolsa. De un diagnóstico erróneo pueden derivarse un tratamiento y unos estudios posteriores inadecuados.

Ante la sospecha de IU es habitual pautar precozmente un tratamiento antibiótico. En nuestro estudio se prescribió en el 66,7%, cifra inferior, y especialmente en las IUNC (40,7%), a otras publicadas¹⁹. En la mayoría de los casos (77,8%), se inició inmediatamente tras la sospecha, probablemente para evitar complicaciones derivadas de un inicio tardío, especialmente en cuadros febriles²⁰. También pudo deberse a la demora en la recepción de los resultados del urocultivo, superior a 72 horas en el 38%, y entre 48 y 72 horas en el 53,5%. Este tiempo es menor que el reportado previamente²¹, pero aún está lejos de ser adecuado, ya que los UC negativos deberían estar informados, con resultados accesibles al profesional, en 24 horas. Otro factor que pudo influir en este hecho fue que en un 18,3% de sospechas, la consulta se produjo después de 3 días de evolución y solo un 41,1% consultó en las primeras 24 horas. Aunque las recomendaciones actuales proponen acortar la duración del tratamiento en IU no complicada^5,8,22, se han comunicado tratamientos ≥10 días en hasta un 47,6% de casos de IU²³. En nuestro estudio se mantuvo una media superior a la recomendada, tanto en procesos febriles como afebriles (8,5 y 6,9 días, respectivamente). Esto también podría explicarse por la referida demora en la recepción de resultados.

El perfil de antibióticos prescritos en nuestra serie se corresponde, en principio, con los datos de etiología y resistencias publicados en nuestro país^24-27, aunque la adecuación debería analizarse en función de las resistencias locales⁵. El desabastecimiento recurrente de cefuroxima axetilo pudo haber contribuido a que el tratamiento más frecuentemente prescrito fueran cefalosporinas de tercera generación. El segundo fármaco prescrito fue fosfomicina trometamol. Del total de prescripciones (empíricas y dirigidas) de fosfomicina, el 83,6% fueron en ≤12 años. Según la alerta de la Agencia Europea de Medicamentos de 2020²⁸ y la modificación consecuente de ficha técnica, estas prescripciones serían, actualmente, off label. En el 34% de los episodios tratados con fosfomicina trometamol se pautaron 2 dosis, pese a que las recomendaciones establecen una sola dosis; es decir, se produjo sobretratamiento.

Señalamos que en cuatro casos, aun considerando IU, no se prescribió tratamiento, con el consiguiente riesgo de progresión clínica y/o complicaciones.

No se prescribió nitrofurantoína en varones, conforme a ficha técnica; no obstante, en un caso se utilizó como profilaxis, fuera de indicación.

En nuestro estudio, la mayoría de los episodios se manejaron ambulatoriamente, ingresando el 9,3%, más frecuentemente (15,1%) en el grupo finalmente considerado como IU. Se han descrito tasas de ingreso del 27%, hasta del 89% para menores de 2 meses y del 15% para los de 2 a 24 meses, y con variación interhospitalaria del 6% al 64%²⁹. Se derivó a consultas hospitalarias al 8%, cifra inferior a los que ya estaban en seguimiento en el grupo total, 2% en el grupo de IUNC y 13% en el de IUC. Estas cifras podrían estar en relación con la falta de acceso a determinados estudios desde AP. Estaban previamente en seguimiento el 9,2%, 4,7% y 13%, respectivamente.

Actualmente no se recomienda realizar UC de control en los casos con evolución favorable¹⁶. En nuestro estudio, se solicitó en algo menos del 20% en el grupo de sospechas y casi en el 30% de IUC, a pesar de que en este grupo el profesional consideró buena evolución en el 94% de los casos. Esta práctica podría conducir al sobrediagnóstico de nuevos episodios de IU con mayor intervencionismo, gasto sanitario y potencial yatrogenia.

Tras una IU, pueden indicarse estudios de imagen para detectar anomalías estructurales predisponentes y/o complicaciones o secuelas de IU, aunque no siempre existe evidencia de que sus hallazgos modifiquen la evolución clínica⁵. Actualmente, la ecografía es el estudio más frecuentemente indicado^5,10,14,16. Detectaría, según un metaanálisis, anomalías en el 22,1%, siendo clínicamente relevantes en el 3,1% de IU febriles³⁰, pero tiene limitaciones para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral y cicatrices renales. En nuestro estudio se realizó ecografía en el 17,8% de las sospechas y en el 30,1% de IUC, quizá por el alto número de episodios febriles; mientras que cistoureterografía miccional seriada (CUMS) y gammagrafía renal se realizaron en un porcentaje muy bajo. Según la reciente actualización de la Guía de Práctica Clínica (GPC) EAU/ESPU, la CUMS estaría indicada tras la primera infección urinaria febril en lactantes menores de 12 meses, independientemente de los resultados de la ecografía¹⁶. Este criterio de edad, en ausencia de otras situaciones de riesgo, no es indicación en la reciente actualización de la GPC española⁵.

Actualmente se han restringido las indicaciones de profilaxis antibiótica. En nuestro estudio se pautó en 28 episodios, el 3,7% de los episodios considerados como IU (2% de las sospechas), cifra muy inferior a otras publicadas¹⁹, y que se suman a los 39 (2,8%) que ya la recibían previamente. Se utilizaron fármacos recomendados y solo en un caso se prescribió nitrofurantoína, no indicado según la ficha técnica.

Nuestro estudio tiene limitaciones: no permitió calcular frecuencias, al no poder asegurar que se registraran todas las sospechas; solo algunas variables se han analizado según la existencia o no de fiebre. La representación de las CC. AA. fue desigual y no proporcional, en parte por obstáculos burocráticos, y la participación de los colaboradores fue voluntaria. El estado de alarma por la pandemia COVID, decretado a los pocos meses de su inicio, pudo modificar la práctica habitual de los profesionales.

El interés del estudio, multicéntrico y de ámbito nacional, es conocer cómo se maneja en la práctica la sospecha de IU en todos los ámbitos asistenciales, recogiendo prospectivamente todos los aspectos de la misma y detectar puntos de mejora en su abordaje. Los profesionales que incluyeron registros no recibieron indicaciones sobre los criterios a seguir para confirmar o descartar el diagnóstico de IU, lo que añade valor a la hora de conocer cómo se realiza este en la práctica real.

Otros estudios aportan datos sobre IU confirmadas o se trata de encuestas sobre la asistencia, sin incluir casos reales¹².

CONCLUSIONES

Como conclusiones señalamos que:

• En un porcentaje apreciable de casos no se siguieron las recomendaciones diagnósticas porque no se recogió urocultivo, incluso en episodios en que se instauró tratamiento, o se utilizó una muestra inadecuada (orina recogida por bolsa en incontinentes).
• Se produjo sobretratamiento, en cuanto al número de tratamientos instaurados, duración de los mismos (en episodios febriles y afebriles), y alto uso de antibióticos de amplio espectro.
• Se realizó un elevado número de urocultivos de control.
• El tiempo de acceso a los resultados no fue óptimo.
• Consideramos que los datos de nuestro estudio permitirán identificar y difundir las áreas en que la práctica clínica se aleja de las recomendaciones actuales, contribuyendo a su mejora. Sería conveniente realizar estudios posteriores para evaluar su evolución.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado.

Resultados parciales de este proyecto se han presentado como comunicaciones en el Congreso de Actualización AEPap de 2024. Resultados parciales de este trabajo han sido aceptados para su presentación como comunicación y póster en el Congreso de Actualización AEPap de 2026.

FINANCIACIÓN

El estudio contó con una Beca AEPap-FPS para la Investigación en Pediatría de Atención Primaria Otorgada en el año 2019.

ABREVIATURAS

AA.: comunidades autónomas · CI: consentimiento informado · FSF: fiebre sin foco · IU: infección urinaria · IUC: infección urinaria confirmada · IUNC: infección urinaria no confirmada · PAP: pediatría de Atención Primaria · PPCC: pruebas complementarias · PSP: punción suprapúbica · SIU: sospecha de infección urinaria · TRO: tira reactiva de orina · UC: urocultivo.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren agradecer el trabajo de todos los colaboradores que han participado en la inclusión y el registro de los casos.

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